各種申請書一覧

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印刷時の注意事項

• 印刷には、A4普通紙をご使用ください。なお、【両面】とある用紙は両面印刷でご使用ください。
• Acrobat／Adobe Readerでの印刷時に縮小されて印刷される場合は、印刷ダイアログ画面にて「サイズオプション：実際のサイズ」や「ページの拡大／縮小：なし」を選択して印刷をお願いします。
• PDFファイルをご覧いただくには、Adobe Readerが必要となります。Adobe Readerは無料で配布されていますので、下記バナーをクリックしてダウンロードしてください。
  

• 資格（加入・喪失・変更）に関する申請書
• 保険給付に関する申請書
• 保健事業に関する申請書

資格（加入・喪失・変更）に関する申請書

栃木県医師国保組合に加入するとき

新規に加入するとき（参照ページ）

資格を喪失するとき

資格を喪失するとき（参照ページ）

住所・氏名等を変更するとき

住所・氏名等を変更するとき（参照ページ）

被保険者証をなくした（破損した）とき

被保険者証をなくした（破損した）とき（参照ページ）

事業所の変更について

事業所の変更について（参照ページ）

保険給付に関する申請書

療養費を請求するとき

療養費を請求するとき（参照ページ）

一般診療／海外診療の場合

治療用装具を作成した場合

高額療養費を請求するとき

高額療養費を請求するとき（参照ページ）

限度額適用認定証を請求するとき

限度額適用認定証を請求するとき（参照ページ）

死亡されたとき

死亡されたとき（参照ページ）

出産したとき

出産したとき（参照ページ）

医療機関への直接支払制度を利用しない場合／出産費用が50万円（産科医療補償制度未加入の場合は48万8千円）未満の場合（差額の申請）

特定疾病療養受療証の交付を受けるとき

特定疾病療養受療証の交付を受けるとき（参照ページ）

事故にあったとき

事故にあったとき（参照ページ）

保健事業に関する申請書

特定健康診査情報の保険者間の引き継ぎについて

健診のご案内（参照ページ）

お問い合わせ先