高額療養費を請求するとき

1ヶ月に支払った医療費の自己負担額が自己負担限度額を超えると、その超えた分が高額療養費として払い戻されます。
自己負担限度額は、70歳未満か70歳～74歳かどうかで異なり、また所得に応じて異なります。

提出書類
  1. 高額療養費支給申請書

    国民健康保険高額療養費支給申請書（PDF）

  2. 高額療養費請求書

    国民健康保険高額療養費請求書（PDF）

  3. 領収書（写し可）
【70歳未満の人の限度額】1ヵ月の自己負担限度額（令和8年8月から令和9年7月まで）
区分 所得区分 ※1 自己負担限度額 多数回該当　※4 年間上限
ア 旧ただし書所得　※2
901万円超		 270,300円+（総医療費－901,000円）×1% 140,100円 168万円
イ 旧ただし書所得　※2
600万円超～901万円以下		 179,100円+（総医療費－597,000円）×1% 93,000円 111万円
ウ 旧ただし書所得　※2
210万円超～600万円以下		 85,800円+（総医療費－286,000円）×1% 44,400円 53万円
エ 旧ただし書所得　※2
210万円以下		 61,500円 44,400円 53万円※5
オ 低所得者　※3
（住民税非課税世帯）		 36,900円 24,600円 29万円
※1
所得は前年の所得です。（1～7月診療分は前々年の所得によります。）
※2
「旧ただし書所得」とは総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額のことです。所得の申告がない世帯は、区分アとみなされます。
※3
世帯主および被保険者全員が住民税非課税の世帯に属する人。
※4
過去12ヶ月間に高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の自己負担限度額。
※5
一部41万円の場合があります。

70歳未満の方は、医療機関ごと、入院・外来別、医科・歯科別に、一部負担額が21,000円を超える場合のみ算定対象となります。

【70歳～74歳の場合】1ヵ月の自己負担限度額（令和8年8月から令和9年7月まで）
所得区分　※1 多数回該当　※9 年間上限
外来（個人単位） 外来＋入院（世帯単位）
現役並み所得者 Ⅲ ※2 270,300円+（総医療費－901,000円）×1% 140,100円 168万円
Ⅱ ※3 179,100円+（総医療費－597,000円）×1% 93,000円 111万円
Ⅰ ※4 85,800円+（総医療費－286,000円）×1% 44,400円 53万円
一般 22,000円 ※7 61,500円 53万円※10
低所得者 Ⅱ ※5 11,000円 ※8 25,700円 24,600円 29万円
Ⅰ ※6 8,000円 15,700円 なし 18万円
※1
所得は前年の所得です。（1～7月診療分は前々年の所得によります。）
※2
課税所得690万円以上の人
※3
課税所得380万円以上690万円未満の人
※4
課税所得145万円以上380万円未満の人
※5
世帯主および被保険者全員が住民税非課税の世帯に属する人。
※6
世帯主および被保険者全員が住民税非課税で、かつ世帯全員の各所得が必要経費・控除を差し引いたときに0円となる世帯に属する人。
※7
年間（8月～翌年7年）の外来の限度額は216,000円です（一般、低所得者Ⅰ・Ⅱだった月の外来自己負担額の合計の限度額）。
※8
年間（8月～翌年7年）の外来の限度額は96,000円です（低所得者Ⅰ・Ⅱだった月の外来自己負担額の合計の限度額）。
※9
過去12ヶ月間に高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の自己負担限度額。
※10
一部41万円の場合があります。

現役並み所得者Ⅰ・Ⅱの人は「限度額適用認定証」、低所得者Ⅰ・Ⅱの人は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」も一緒に提示する必要があります。

お問い合わせ先

栃木県医師国民健康保険組合

〒320-8503 栃木県宇都宮市駒生町3337-1　とちぎ健康の森4階
TEL 028-622-4378　FAX 028-625-9703

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