限度額適用認定証を請求するとき

限度額適用認定証は、病院等で窓口での支払いが自己負担限度額までとなるもので、一時的に多額の現金での支払が必要なくなります。
また、限度額適用認定証を提示せず、自己負担限度額を超える支払いをした場合には、医師国保より高額療養費申請書をお送りいたしますので申請をしていただくことにより、後日払い戻しとなります。

なお、マイナ保険証を利用すれば、窓口で限度額適用認定証を提示しなくても、限度額を超える支払いは免除されます。
限度額適用認定証の事前申請も不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用いただきますようお願いいたします。

提出書類

限度額適用認定申請書、限度額適用・標準負担額減額認定申請書

限度額適用認定申請書（PDF）

【記入例】限度額適用認定申請書（PDF）

【70歳未満の人の限度額】1ヵ月の自己負担限度額（令和8年8月から令和9年7月まで）
区分 所得区分 ※1 自己負担限度額 多数回該当　※4 年間上限
ア 旧ただし書所得　※2
901万円超		 270,300円+（総医療費－901,000円）×1% 140,100円 168万円
イ 旧ただし書所得　※2
600万円超～901万円以下		 179,100円+（総医療費－597,000円）×1% 93,000円 111万円
ウ 旧ただし書所得　※2
210万円超～600万円以下		 85,800円+（総医療費－286,000円）×1% 44,400円 53万円
エ 旧ただし書所得　※2
210万円以下		 61,500円 44,400円 53万円※5
オ 低所得者　※3
（住民税非課税世帯）		 36,900円 24,600円 29万円
※1
所得は前年の所得です。（1～7月診療分は前々年の所得によります。）
※2
「旧ただし書所得」とは総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額のことです。所得の申告がない世帯は、区分アとみなされます。
※3
世帯主および被保険者全員が住民税非課税の世帯に属する人。
※4
過去12ヶ月間に高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の自己負担限度額。
※5
一部41万円の場合があります。

70歳未満の方は、医療機関ごと、入院・外来別、医科・歯科別に、一部負担額が21,000円を超える場合のみ算定対象となります。

【70歳～74歳の場合】1ヵ月の自己負担限度額（令和8年8月から令和9年7月まで）
所得区分　※1 多数回該当　※9 年間上限
外来（個人単位） 外来＋入院（世帯単位）
現役並み所得者 Ⅲ ※2 270,300円+（総医療費－901,000円）×1% 140,100円 168万円
Ⅱ ※3 179,100円+（総医療費－597,000円）×1% 93,000円 111万円
Ⅰ ※4 85,800円+（総医療費－286,000円）×1% 44,400円 53万円
一般 22,000円 ※7 61,500円 53万円※10
低所得者 Ⅱ ※5 11,000円 ※8 25,700円 24,600円 29万円
Ⅰ ※6 8,000円 15,700円 なし 18万円
※1
所得は前年の所得です。（1～7月診療分は前々年の所得によります。）
※2
課税所得690万円以上の人
※3
課税所得380万円以上690万円未満の人
※4
課税所得145万円以上380万円未満の人
※5
世帯主および被保険者全員が住民税非課税の世帯に属する人。
※6
世帯主および被保険者全員が住民税非課税で、かつ世帯全員の各所得が必要経費・控除を差し引いたときに0円となる世帯に属する人。
※7
年間（8月～翌年7年）の外来の限度額は216,000円です（一般、低所得者Ⅰ・Ⅱだった月の外来自己負担額の合計の限度額）。
※8
年間（8月～翌年7年）の外来の限度額は96,000円です（低所得者Ⅰ・Ⅱだった月の外来自己負担額の合計の限度額）。
※9
過去12ヶ月間に高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の自己負担限度額。
※10
一部41万円の場合があります。

現役並み所得者Ⅰ・Ⅱの人は「限度額適用認定証」、低所得者Ⅰ・Ⅱの人は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」も一緒に提示する必要があります。

注意事項

所得等の情報は、マイナンバーによる情報連携を利用して、地方税情報を当医師国保組合で直接取得いたします。ただし、情報連携により地方税情報が取得できなかった方については、所得等証明書類が必要となりますのでご了承ください。

お問い合わせ先

栃木県医師国民健康保険組合

〒320-8503 栃木県宇都宮市駒生町3337-1　とちぎ健康の森4階
TEL 028-622-4378　FAX 028-625-9703

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