療養費を請求するとき

• 一般診療の場合
• 治療用装具を作成した場合
• 海外で診療を受けた場合
• 移送費を請求するとき
• お問い合わせ先

1. 急病等の理由で保険証を持参しなかった場合（一般診療の場合）
   

   提出書類

   1. 療養費支給申請書

      国民健康保険療養費支給申請書（PDF）

      【記入例】国民健康保険療養費支給申請書（PDF）

   2. 療養費請求書

      療養費請求書（PDF）

      【記入例】療養費請求書（PDF）

   3. 領収・明細書（原本）
   4. 診療報酬明細書（受診した医療機関より受け取る）
2. コルセットなど医師が必要と認めた治療用装具を作成した場合
   

   提出書類

   1. 療養費支給申請書

      国民健康保険療養費支給申請書（PDF）

      【記入例】国民健康保険療養費支給申請書（PDF）

   2. 療養費請求書

      療養費請求書（PDF）

      【記入例】療養費請求書（PDF）

   3. 領収・明細書（原本）
   4. 医師の診断書又は同意書
3. 海外旅行中等に海外で診療を受けた場合
   

   提出書類

   1. 療養費支給申請書

      国民健康保険療養費支給申請書（PDF）

      【記入例】国民健康保険療養費支給申請書（PDF）

   2. 療養費請求書

      療養費請求書（PDF）

      【記入例】療養費請求書（PDF）

   3. 受診者のパスポートの写し（本人確認ができるページ及び、渡航期間の確認できるページ）
   4. 領収・明細書（原本）
      外国語の場合は、日本語の翻訳文
   5. 診療内容明細書
      外国語の場合は、日本語の翻訳文

注意事項

支給後、「支給決定通知書」をお送りいたしますのでご確認ください。

負傷・疾病等により、歩行が著しく困難な被保険者が、医師の指示により一時的、緊急的な必要性があって、入院・転院などで車代がかかったとき、国保が必要と認めた場合に支給されます。

提出書類

1. 移送費支給申請書
2. 医師の意見書
3. 領収・明細書（原本）

注意事項

移送費支給申請書はダウンロードできませんので当医師国保組合までお問い合わせください。

お問い合わせ先